Hipofiz adenomu ameliyatı

1- Hipofiz Adenomlarının %99 'dan fazlası iyi huyludur.

2- Hipofiz adenomu ameliyatları burundan endoskopik ya da mikroskobik teknikle yapılabilir. Ben hipofiz adenomlarının büyük çoğunluğunu endoskopik olarak burundan yapıyorum ancak gerekiyorsa vakaların az bir kısmını mikrocerrahi teknikle kafatasını açarak ameliyat ediyorum.

3- Ameliyat ortalama 1-5 saat arasında sürer. Benim en hızlı yaptığım hipofiz adenomu ameliyatı 20 dakika sürdü.

4- Hipofiz adenomu ameliyatından sonra burun içine tampon koymuyorum.

5- Hipofiz adenomu ameliyatının hayati tehlikesi vardır.

6- Hipofiz adenomu görme kaybına neden olduysa ameliyat sonrasında %98 oranda iyileşme görülür, %1 oranında görme değişmez, %1 oranında ise görme daha kötüye gider.

7- Hipofiz adenomu ameliyatından sonra Beyin omurilik sıvısı kaçağı olursa yani burundan su akarsa menenjit tehlikesi vardır. Gerekirse Lomber kontunu drenaj takılmalı ya da ameliyatla tekrar tamir yapılmalıdır.

8- Hipofiz adenomu ameliyatından sonra hasta hastanede 2 ila 7 gün arasında yatar.

9- Hipofiz adenomu ameliyatı olan hastaların endokrinoloji tarafından takip edilmeleri gerekir.

10- Hipofiz adenomunun belirtilerini ve neden olduğu Cushing hastalığı ve Akromegali ile ilgili bilgi almak için bu sitenin ilgili sayfalarını ziyaret edebilirsiniz.

Hipofiz Adenomu ameliyatını yaparken ameliyatın başında burun safhasını nasıl geçiyorum? giderek daralan burun deliğinde mukoza kanaması insanın yolunu kesince anatomiye hakim olmayan ameliyata devam edemez. Bu zorluk FESS ameliyatı yapan KBB uzmanları için de geçerlidir. Sfenoid ostium nerededir ve nasıl bulunur? Sfenoid sinüsün içi nasıl görünür? Sella tabanı nasıl tanınır? Karotis ve optik sinirin birbirine göre konumu nasıldır? Optikokarotid reses (OCR) neresidir? Bu ve benzeri soruları animasyon destekli olarak hazırladığım bu videoda cevaplandırmaya çalıştım. Endoskopik hipofiz ameliyatı yapacak olan ve tüm beyin cerrahi ve KBB uzmanlarının izlemesini tavsiye ederim. Animasyonu kendim yaptım. Hazırlamak için çok emek verdiğim bu videoyu izlerken umarım beğenir ve YouTube kanalıma abone olursunuz.

Hipofiz adenomu ameliyatı-doktorlar için

Resim 11a

hipofiz adenomu resim galerisi

Hipofiz Adenomu ameliyatlarım: Editörlüğünü GATA Beyin ve Sinir cerrahi kliniğinin yaptığı “Temel Nöroendoskopi” kitabında yayınladığım ve endoskopik hipofiz adenomu ameliyatlarını nasıl yaptığımı örnekleriyle anlattığım Hipofiz adenomu bölümünü aşağıda okuyabilirsiniz.

ENDOSKOPİK HİPOFİZ AMELİYATI

Prof. Dr. Bülent DÜZ

Giriş

Hipofiz adenomları sık görülen intrakranial tümörlerden birisidir. Hormon salgılayan ve salgılamayan olmak üzere temel olarak iki grupta sınıflandırılırlar. Hipofiz adenomları salgıladığı hormon profiline göre akromegali, Cushing Hastalığı, hiperprolaktinemi gibi hastalıklara ya da çevre anatomik yapılara bası yapmaları sonucu görme bozukluğu, baş ağrısı gibi klinik bulgulara neden olabilirler. Prolaktinomalarda öncelikli tedavi medikal tedavi olmasına karşın medikal tedaviye rağmen büyümeye devam eden, medikal tedaviyi mide bulantısı ve kusmaya neden olmaları nedeniyle tolere edemeyen hastalarda, uzun süre medikal tedavi kullanmak istemediği için cerrahi tedaviyi kendi isteğiyle tercih eden hastalarda ve apopleksi gibi akut nörolojik defisitin ortaya çıktığı acil durumlarda nöroşirürjikal tedavi yapılmaktadır. Akromegali ve Cushing hastalığı gibi başarılı bir medikal tedavi olmayan hastalarda ilk tedavi seçeneği ise halen hiç kuşkusuz nöroşirüjikal tedavi metodlarıdır. Tedavide konvansiyonel radyoterapi optik sinir ve beyin üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle terk edilmiştir. Sterotaktik radyocerrahi (X-knife, Gammaknife, Cyberknife vb.) seçenekleri ise ameliyat sonrasında rezidü kitlesi kalan hastalarda, kendisi cerrahi tedaviyi kabul etmeyenlerde veya nöroşirürjikal mühale yapılmasını engelleyen medikal durumları olan hastalarda tercih edilmektedir. . Non fonksiyonel hipofiz adenomu olan hastalar ise adenomun boyutları, optik sinire basısı, kavernöz sinüse invazyonu, sfenoid sinüse invazyonu, intraknial uzanımının varlığına göre; hastanın yaşı, medikal durumu, gibi değişkenlerin değerlendirilemesi sonucunda hastanın ameliyatı isteyip istememesine göre cerrahi müdahale yapılmasına ya da hastanın periyodik aralıklarla görme alanının, hipofiz MRI larının ve hormonal profilinin takibine; hemen veya ilerleyen takipler sonrasında nöroşirürjikal müdahaleye veya steriotaktik radyocerrahi opsiyonlarına yönlendirilir.

20. yüzyılın ikinci yarısında hipofiz adenomlarının cerrahi tedavisinde mikrocerrahi teknik ile transsfenoidal yaklaşım standart cerrahi tedavi olarak benimsenmiştir. Burun yolu ile hipofize ulaşım yöntemlerinin ise yaklaşık 100 yıllık bir geçmişi vardır (3) (16) (28) (31) Günümüzde de pek çok cerrahi merkezde uygulanmakta olan bu klasik teknikte öncelikle dudak altı ya da burundan girilerek burun pasajları arasındaki nazal septum bulunmakta ve takiben septum mukozası altından gidilerek sfenoid sinüs ostiumlarına, sinüs ön duvarına ve buradan da sinüs yoluyla sella tursika ve hipofize ulaşılmaktadır. Burunda oluşturulan bu pasajı açık tutmak için özel bir nazal spekülum yerleştirildikten sonra operasyon mikroskop altında mikrocerrahi el aletleri ve skopi cihazı kullanılarak yapılmaktadır.

Son yıllarda giderek artan minimal invaziv cerrahi teknikler içinde en önemlilerinden birisi de hipofiz tümörlerine uygulanan “Endoskopik Endonazal Hipofiz Cerrahisi”dir. Günümüzde kimi cerrahlar endoskopu mikroskopik transsfenoidal hipofiz cerrahisi sırasında gizli anatomik köşelerin görüntülenmesinde yardımcı bir araç olarak da kullanmaktadır. Bir çok cerrah ise cerrahiyi tümüyle endoskopik olarak yapmaktadır. Kliniğimizde 2005 yılına kadar hipofiz adenomları transkranial veya mikroskobik transsfenoidal yolla opere edilmekte iken (Resim 1,2,3), 2005 yılından sonra transsfenoidal cerrahiler sadece endoskop yardımıyla yapılmaya başlanmıştır.

Resim 1: Non-fonksiyone hipofiz adenomlu 40 yaşında erkek olgunun preoperatif ve postoperatif MR görüntüleri. Endoskopik endonazal yaklaşımla opere edildi.

Resim 2: Non-fonksiyone hipofiz adenomlu46 yaşında erkek olgunun preoperatif ve postoperatif MR görüntüleri. Bir kez transkranial ve bir kez transsfenoidal yolla opere edildi ve subtotal rezeksiyon uygulandı.

Resim 3: Non-fonksiyone hipofiz adenomlu 48 yaşında bayan olgunun preoperatif ve postoperatif sagital MR görüntüleri.

Tarihçe

İlk endoskop 200 yıl önce aslen İtalyan bir aileden gelen Alman fizikçi Philipp Bozzini (1773-1809) tarafından keşfedilmiştir. Tüp içine yerleştirilmiş bir mum ışığı, yansıtıcı ayna ve oküler sistemden oluşan bu ilk endoskop, 1806’da Viyana Tıp Akademisinde sunulmuştur. (3) (16) (51) 1948’de Harold Hopkins’in zoom lens sistemini keşfetmesi, ardından bir gastroenterolog olan Basil Hirschowitz’in camla kaplı fleksible aydınlatma kablosunu (fiberoptik kablo sistemi) geliştirmesiyle optik sistemde çığır açılmıştır. Karl Storz (1911-1996)’un görüntü aktarımını ve soğuk ışık kaynağını geliştirmesiyle bugünkü anlamda modern endoskopların klinik kullanımı gerçekleşmiştir. (3, 36)

‘Endoskopi’ deyimi de ilk kez bir Fransız ürolog olan Antonin Jean Desormeaux (1815-1894) tarafından kullanılmıştır. 19.yüzyıl sonuna kadar endoskopun kullanımı ve gelişimi daha çok mesane, rektum ve farinks inspeksiyonuna dayanmıştır (22)

Nöroşirürjide endoskop

Nöroşirürjide endoskopun gelişimine baktığımızda ise 20. yüzyılın başlarından itibaren tıbbın değişik alanlarında endoskop kullanımına paralel olduğunu görmekteyiz (2, 17) (3, 61) (19) (21, 65) Paranazal endoskopik cerrahinin öncüsü olarak bilinen Hirschmann, 1901’de maksiller sinüsün gözlemlenmesinde sistoskopu kullanarak bir çığır açmıştır. 1910 yılında modifiye sistoskopla endoskopik torakoskopi ve laparoskopi ilk kez gerçekleştirilmiştir (19) (18). Aynı yıllarda Chicago’dan ürolog Victor Darwin Lespinasse (1878-1946) 2 hidrosefalik çocukta ilk kez intraventriküler endoskopu kullanmış ve tedavi amaçlı koroid pleksus koagülasyonu yapmıştır. Bunlardan biri postoperatif dönemde kaybedilmiş, diğeri 5 yıl yaşamıştır (24) Lespinasse koroid pleksus koagülasyonunu ilk yapan olsa da Walter Dandy nöroendoskopinin öncüsü olarak bilinir. 1922’de kısmen başarılı olan kendi adıyla anılan girişimleri gerçekleştirmistir (16). 1932’de ise endoskopik yolla koroid pleksusun eksizyonunu tanımlamıştır. 1923’de ise William Mixter ilk endoskopik 3. ventrikülostomiyi bildirmiştir (3).

Viyana’da KBB uzmanı uzmanı olan Schloffer (1868–1937) 1907 yılında lateral rinotomi ile nazoethmoidal transsfenoidal yolla ilk başarılı hipofiz adenomu ameliyatını gerçekleştirmiştir.

1910 yıılında Viyana’da KBB uzmanı olan Oskar Hirsch (1877–1965) lokal anestezi altında, ilk endonasal, transseptal, transsfenoidal yaklaşımını yayınlamıştır.

Cushing ilk endoskopik hipofizini 1909 yılında Schloffer’in tekniği ile yapmış. Sonra Hirsch’in tekniğine geçmiş ardından lokal anestezi yerine sublabial insizyonla yaptığı genel anestezi altındaki kendi tekniğini geliştirmiştir. (12)

Cushing’in 1910-1925 yılları arasında yaptığı 231 hastasında mortalite %5.6’dır.. BOS fistülü, kanama kontrolünün zor olması ve serebral ödem gelişmesi nedeniyle mortalitenin kabul edilemez olduğunu ifade ederek transsfenoidal cerrahiyi terk etmiştir.

1923’de Norman Dott (1897–1973), (İngilterede nöroşirürjinin babası kabul ediliyor.) Boston’da Cushing’in yanına eğitime gitmiş, Cushing’den öğrendiği tekniği uygulayarak 1956 yılına kadar 80 ameliyat yapmıştır. Mortaliteyi %0 olarak bildirmiştir.

1956’da Girard Guiot (1912–1998) Dott’u ziyaret emiş ve transsfenoidal cerrahi tekniğini öğrenerek Fransa’da uygulamaya başlamıştır. C kollu floroskopi’yi tekniğe eklemiştir. Kraniofaringioma, Kordoma ve parasellar lezyonlara yaklaşımlar yapmıştır.

1967 yılında Kanada Montreal’den gelerek Fransa’da eğitim alan Jules Hardy Guiot’dan transsfenoidal cerrahi tekniğini öğrenmiş ve ameliyatlarında mikroskobu kullanmaya başlamıştır. (43)(28).

1970’lerde Apuzzo (42), Bushe ve Halves (4), ekstrasellar uzanımı olan hipofiz adenomlarında mikroskoba yardımcı enstruman olarak endoskopu kullanmışlardır. Yine minimal invaziv nöroşirürjinin önderlerinden olan Axel Perneczky de nöroşirürjide endoskop kullanımının yaygınlaşmasına özellikle mikroşirürjide endoskopun yardımcı cihaz olarak kullanımına katkıda bulunmuştur. Griffith ve Veerapen’in (25) 1987’de septum’a dokunmadan transnazal-transsfenoidal yolu tanımlamış olmalarına karşın günümüze kadar bu yaklaşım popülerlik kazanamamıştır. Yine 1994 yılında Cooke ve Jones (11) mikroskop altında gerçekleştirdikleri transnazal-transsfenoidal cerrahinin; nazal, septal, dental ve sinüs komplikasyonları olmadan yapılabilmesinden dolayı olan üstünlüğünden bahsetmişlerdir. Endoskop kullanılmayan bu tür transnazal olgularda nazal spekulum veya retraktör kullanılması gerekmektedir. Transnazal-transsfenoidal hipofiz cerrahisinde endoskop ilk defa 1992 yılında Jankowski tarafından 3 olguda kullanılmıştır (32) I994’de Gamea (22) sublabial-transseptal-transsfenoidal yaklaşımın kullanıldığı 10 operasyonda mikroskoba ek olarak endoskop kullanımı ile tümörün daha iyi diseke edildiğini ifade etmiştir. Hipofiz cerrahisinde endoskopinin kullanılmasını popülerize eden ve 50 olgu ile ilk seriye sahip olan Jho’dur (35) (34). Jankowski (32) operasyon esnasında endoskopik cerrahiyi kolaylaştırmak amacı ile orta konkanın parsiyel rezeksiyonunu önermesine karşın Jho (35) gerekli olgularda orta konkanın kırılarak lateralize edilmesinin yeterli olduğunu savunmaktadır. İzleyen yıllardan günümüze dek Enrico de Divitiis (5) (15) (6), Cappabianca P(5, 6) Amin Kassam (8) (8, 23, 37-40, 48) ve Theodore Schwartz (54, 56) hem hipofiz cerrahisinde, hem de kafa kaidesine yönelik patolojilerde tamamıyla endoskopik tekniklerin gelişmesine önemli katkılarda bulunmuşlardır. 800 olguluk dünyanın en geniş serisi 2011 yılında Amin Kassam tarafından yayınlanmıştır. (40) Son dönemlerde hipofiz cerrahisi için salt endoskopik yaklaşım oldukça yaygınlaşmış ve endoskopik cerrahi ile mikrocerrahi yöntemlerini karşılaştıran pek çok makale yayımlanmıştır (7) (8) (9) (13) (36) (41) (44) (45) (52) (53) (63) (64). Ayrıca son yıllarda özellikle nöronavigasyon ve intraoperatif görüntüleme sistemlerinin geliştirilmesini takiben endoskopik yaklaşım giderek daha çok tercih edilmeye başlanmıştır (1) (20) (42) (49). ABD’de yapılan geniş olgu sayılı çalışmalarda minimal invaziv endoskopik tekniğin kullanılması ile ameliyat sonrasında hastanede kalma süresinin ortalama 6,3 günden 3,3 güne indiği saptanmıştır.

Teknik

Transsfenoidal hipofiz cerrahisi başlıca 5 metod ile yapılmaktadır.

1- Mikroskobik sublabial transsfenoidal yaklaşım

2- Mikroskobik transseptal transsefenoidal yaklaşım

3- Mikroskobik endonazal transsfenoidal yaklaşım

4- Endoskop yardımlı mikroskobik endonazal transsfenoidal yaklaşım

5- Endoskopik endonazal transsefenoidal yaklaşım

Yukarıdaki metoların farklılıkları ile ilgili deneyimlerimiz geniş olarak 2008 yılında yayınlanmıştır. Burada tamamiyle endoskopik endonazal hipofiz cerrahisinin nasıl yapıldığı anlatılacaktır.

ENDOSKOPİK HİPOFİZ AMELİYATI

A. Preoperatif hazırlık (Ameliyat öncesi hazırlık)

Hastaların uygulanacak cerrahi teknik hakkında ayrıntılı olarak bilgilendirilmesi, postoperatif ağrı ve diğer sıkıntıların azaltılmasını kolaylaştırmaktadır. Ayrıca bunun yasal zorunluluk olduğu da unutulmamalıdır. Endoskopik endonazal hipofiz ameliyatı planlanan tüm hastaların ayrıntılı bir burun ve sinüs muayenesinden geçmeleri gerekmektedir. Sinüs infeksiyonun semptomları olan baş ağrısı, yüzde baskı hissi, koku alma problemleri, geniz akıntısı gibi yakınmalar ve geçirilmiş ameliyat ve travmalar sorgulanmalıdır. Nazal pasajların endoskopik muayenesi yapılarak ameliyatı etkileyecek infeksiyon, burun eti büyümeleri, nazal deviasyonlar, polipler gibi bir problem olup olmadığı araştırılmalıdır. İnfeksiyon ya da polip saptanan hastalarda ameliyat öncesinde bu problemlerin tıbbi ya da cerrahi yolla tedavisi mutlaka yapılmalıdır. Bu tür bir cerrahide septal veya diğer nazal anatomik varyasyonlar zaman zaman endoskopik girişimin yapılmasını zorlaştırabilir. (Resim 4). Bu durumda geniş olan karşı burun pasajı kullanılabileceği gibi konka rezeksiyonu veya nazal septum cerrahisi operasyona eklenebilir. Ayrıca ciddi burun içi eğrilikler hipofiz cerrahisi sırasında düzeltilebilmektedir. Nazal pasajın ve sfenoid sinüs yapısının bilinmesi açısından her hastanın paranazal sinüs bilgisayarlı tomografisi (BT) çekilmelidir. Bu görüntülerde konkalar, sfenoid sinüsün yapısı, sfenoid sinüs havalanması, sfenoid sinüs içi septaların lokalizasyonu ve sella tabanıyla ilişkisi preoperatif dönemde iyi çalışılmalıdır. (Resim 5 a,b) Mümkünse sfenoid sinüs ostiumu belirlenir. Sfenoid sinüs ostiumunun %52-89,5 olasılıkla sinüs ön duvarının üst kısmında bulunduğu akılda bulundurulmalıdır (60). Bu peroperatif gelişebilecek komplikasyonların önlenmesi açısından çok önemlidir. Bazen sfenoid sinüs septalarının karotid kabarıklığa yapışık olabileceği unutulmamalıdır. Tüm hastalarda ameliyattan önce tam bir fizik muayene, nörolojik muayene, hormon seviyelerine yönelik endokrinolojik değerlendirme ve görme alanı muayenesinin yanı sıra navigasyona uygun formatta çekilecek bilgisayarlı sinüs tomografisi ve hipofizdeki patolojiye yönelik manyetik rezonans (MR) tetkikleri yapılmalıdır.

Resim 4: Endoskopik hipofiz cerrahisi yapılması planlanan bir olguda ameliyat öncesinde mevcut olan septal defekt görünümü.

Resim 5a: Sfenoid sinüs içi septumun paranazal CT aksiyel kesitteki görünümü

Resim 5b: Sfenoid sinüs içi septumun endoskopik ameliyat esnasında görünümü. Aksiyel kesiti ameliyat içi görünümle eşleştirmek için ön-arka ve sağ-sol repoze ettim. Sarı çizgi: sfenoid içi septum. Mavi üçgen: orta hat.

Pozisyon verilmesi:

Hasta supin pozisyonda sırt yaklaşık 0-20 derece aralığında fleksiyonda olabilir. Ancak kafanın fleksiyon ya da ekstensiyona getirilmesi ameliyat sahasının sella tabanından planum sfenoidaleye mi clivusa doğru mu yönlendirileceğine göre planlanarak ayarlanmalıdır. Baş sağa veya sola devie edilmeden orta hatta 3 çivili kafa sabitleyici ile tespit edilir. Cerrah hastanın sağında çalışacağından tecrübeye göre baş 0-20 derece aralığında sağa devie edilebilir. Ancak orta hattın kaybedilmemesi için başın devie edilmemesini tavsiye ediyoruz. (Resim 6)

Resim 6 Endoskopik hipofiz cerrahisinde hastanın pozisyonu

Hastaya foley kateter takılır, santral damar yolu açılır, her iki bacaga varis çorabı giydirilir. Göz kapakları konjonktiviaya antibiyotikli bir pomad sürüldükten sonra yapıştırcı bant ile kapatılır. Hastaya preoperatif proflaktik 1. Kuşak seftriakson yapılır.

Hastaya pozisyon verildikten sonra navigasyon aparatları takılarak registrasyon işlemi yapılır.

Burun içi aşağıda anlatılacağı şekliyle 1:100000 oranında seyreltilmiş adrenalin emdirilmiş pamuk tamponlar ile 10 dakika muamele edildikten sonra pamuk pediler çekilerek burun cevresi aseptik şartları sağlayacak şekilde yıkanır ve drape ile örtülür. Ameliyat sonunda yağ ve fasia almak için ya sağ femur laterali ya da abdominal duvar aseptik olarak yıkanır. Biz yağ dokusu ve fasia almak için umblikus sağ inferolateralinden yaklalık olarak 3 cm cilt kesisi yapmayı tercih ediyoruz.

Ameliyatta her an kanama problemi olabileceği öngörülerek 2 adet aspiratör hazırlanır ve çalışır halde sahada tutulur.

Hasta steril olarak örtüldükten sonra endoskopun video monitörü cerrahın bakış açışına göre ayarlanarak hastanın kafasına doğru yaklaştırılır. İrrigasyon için kullanılacak olan yıkama ünitesi de hazırlanarak monitör sisiteminin yanına yerleştirilir

Bir gece önceden genel vücut banyosunun yanısıra, nazal dekonjestan preparatlardan herhangi birinin (Otrivine R ya da Xylo-Comod R) intranazal 3×5 puff olarak kullanılması yararlıdır. Hasta ameliyathaneye alındığında ise her iki nazal pasaja, orta konkaya uzanacak kadar 1/100000’lik adrenalin emdirilmiş pedi ya da pamuk tamponların konulmasıyla mukozal dekonjesyon sağlanır. Epinefrin emdirilmiş pamuk tamponlar yaklaşık 10 dakika kadar burun içinde tutulduktan sonra çıkarılır. Bu tür vazokonstriktör ajanları intraoperatif olarak çok kullanılması hastta orta konkaya lokal lidokain infiltrasyonu tavsiye edilmemektedir. Geçmişte bu tür kanama kontrolü uygulamasının kanamayı azalttığı ve mukozal adezyonların gelişmesini önlediği düşünülüyordu. Ancak günümüzde edindiğimiz deneyim introperatif olarak aşırı vazokonstriktör ajan kullanımın intraoperatif kanama kontrolünde zaafiyete neden olmasından ötürü rebound vazodilatasyonala birlikte postoperatif kanamalara neden olduğu anlaşılmıştır. Özellikle sfenoid sinüsün açılmasından önce septum laterale devie edilirken monopolar kullanılarak yeterli hemostaz yapılaması kanam kontrolünde çok önemli olmaktadır. (33)Vazokonstrüktör ajanlar yerine monopolar kullanarak kanama kontrolü yapılmasını önermekteyiz. Ayrıca adrenalin kullanılarak yapılan vazokonstriksiyon sistemik kan basıncını arttırarak nazal kanamaya neden olmaktadır. Ameliyatın başında anestezinin uyarılarak sistolik kan basıncının 120 mm/Hg’nın altında tutulmasını sağlamak rahat bir operasyon için çok önemlidir.

İndüksiyonda tüm endokrin aktif ya da inaktif hipofiz adenomlarında stress dozu olarak tek doz 8 mg. intravenöz deksametazon preparatının yapılabilir ancak postoperatif erken dönemde kafa karıştırıcı hormon tetkik sonuçları ile karşılaşılmaması için ameliyattan önce endokrin konsültasyonu alınması uygundur. . Genellikle indüksiyon için verilen tek doz kortikosteroidin postoperatif idamesine gerek yoktur, Aksi halde postoperatif kortizol kontrolleri açısından yanılgıya neden olur (61).

C. Cerrahi Aşamalar

Nazal aşama:

Kullanılan aletler:

1-Endoskop: Yıkama amaçlı kılıflı olarak tercih ediyoruz.

2- Aspiratör koter: kaplı (insule edilmiş) apiratör özelliği olan ucu künt 2 mm kalınlığında aspiratör.

3- Yıkama sistemi

4- Buğu giderici solüsyon: Burun içine girilir girilmez endokopun ucu buğulanır ve görüntü kapanır. Buğu giderici solüsyonla ameliyat boyunca aralıklarla endoskopun ucunun silinmesi gereklidir. Buğu giderici solüsyon birkaç cm boyutlarındaki bir pamuk içine emdirilerek ameliyat boyunca kullanılabilir.

5-Kerrison rongeur: 4 mm 3 mm ve 2 mm kalınlıklarında hazır olmalıdır. Sfenoid sinüsün ön yüzünün alınmasında ve vomerin alınmasında kullanılır.

6- Kaba pitüiter rongeur: Sfenoid içindeki septumun alınmasında ve burun içinde düşen kemik parçaların alınmasında kullanılır.

7- Yüksek devirli pnömotik veya elektrikli drill: Nadiren gerekli olabilir.

İlk zamanlarda kulak burun boğaz uzmanlarınca gerçekleştirilen bu aşama, günümüzde nöroşirürjiyenler tarafından da kolaylıkla yapılmaktadır. Bu aşamada hangi nostrilin giriş yönü olarak kullanılacağı anatomik özelliklere göre belirlenir. Ancak başlangıç olgularında nöroşirürjiyenler açısından, alışık olunan taraftan girmek daha uygundur. Ancak her iki taraftan da girilebilir ya da iki taraflı kullanım da olabilir (63). Bizim tecrübemize göre ilk ameliyatlarda sol burun deliğini kullanmak daha kolay olmaktadır. Özellikle ameliyatın ilk aşaması olan nazal safhanın geçilmesi tek cerrah tarafından bimanuel ve tek nostril kullanılarak yapılmaktadır. Bu aşamada cerrah sol elinde endoskopu sağ elinde ise aspiratör koteri kullanır. Endokopik hipofiz cerrhisine başlayanların unutmaması gerekn en önemli kural kullanılan el aletinin her zaman endokopun önünde hareket etmesidir. Yani burun içine önce endokop ardından aspiratör ile girilmez. Daima önde aspiratörün ucu arkada endokop olmalıdır. Böylece görmeden burun içi yapılara zarar verme olasılığı ortadan kalkar. Ancak ilerleyen dönemlerde ameliyat içinde steriotipik olarak el ve beyin koordinasyonu sağlandığında keskin olmayan aspiratör ve disektör gibi el aletleri sefnoid sinüse kadar ilerletilebilir. Burun içine girildikten hemen sonra orta konka ile karşılaşılır. Girişte geniş olan burun kavitesi koni gibi sfenoid ostiuma doğru daralır. Bu nedenle derinleşildikçe endoskopun ucu kirlenir. Nazal safhada amaç sfenoid sinüs tabanına kadar geçiş bir başaj oluşturmak olduğundan koni şeklinde olan burun içinin genişletilerek yol açılmasıdır. Bu amaçla ya orta konka rezeke edilmeli ya da laterale doğru devie edilmelidir. Pittsburgh ekolü orta konkanın alınması yönündedir. Bizim tecrübelerimize göre orta konkanın alınmasına gerek yoktur. Schwartz TH de endoskopik hipofiz cerrahisinde orta konkayı almadığını bildirmiştir. (55) Orta konka alınmadığı zaman laterale doğru devie edildiğinden cerrahın sol elinde endoskop sağ elinde ise aspiratör koter varken buruna girilirken her defasında sol orta konkanın sağ elini kullanan cerrah tarafından laterale itilmesi daha kolay olmaktadır. Septal deviasyon olduğu zaman geniş olan nazal kavite tercih edilebilir.. Nazal pasaja girildiğinde genellikle ilk görülen büyük konka alt konkadır ve ve alt kankanın burun girişindeki uç kısmını geçer geçmez orta konka görülebilir (Resim 7).

Resim 7: Sol nazal kaviteye girdikten sonra aspiratör yardımıyla orta konka laterale deviye edilerek sfenoid ostealara doğru yol açılır.

Nazofarenks ve koana tespit edilip koananın yaklaşık 1-1,5 cm. yukarısında üst konka bulunur, üst konkanın inferomedialinde de sfenoid ostiuma ulaşılır. Sfenoid sinüs ostiumu sfenoid ön duvarı ve sella tabanı için bir belirteçtir. Bazen ostiumun lokalizasyonunu belirlemek zor olabilir. Bunun için navigasyon sisteminin kullanılması faydalı olabilir. Süperior nazal meatus ve üst konkanın ostiumun lokalizasyonunda önemli olduğu unutulmamalıdır (3, 60). Süperior meatus yoluyla yaklaşım ostiumun lokalizasyonunu kolaylaştırır ve orta konkanın daha az zarar görmesini sağlar. Ayrıca orta konkanın korunması, ameliyat sonunda, kapatma sırasında beyin-omurilik sıvısı (BOS) fistülünü önlemek için greft olarak da kullanılmasını sağlar (17) (59). Sfenoid ostiumu bulunduktan sonra etrafı koterize edilir.

Resim 8: Sfenoid sinüs ön duvarı üzerindeki dokular aspiratör ucu ile koagüle edildikten sonra vomer, sfenoid sinüs ön duvarı ve üstte her iki sfenoid osteum görülüyor. Sfenoid sinüs ön duvarı sınırları beyaz çizgili, sfenoid osteum ise yeşil renkte görülüyor.

Sfenoidal aşama:

Sfenoid sinüs ostiumunun çevresi ve nazal septumun posterior kısımları mukozası koterize edilip sıyrılır. Daha sonra septumun posterior kenarı krista sfenoidalisten ayrılır ve karşı tarafa geçilerek karşı sfenoid ostium bulunur. (Resim 7, 8). Septumun posterioru ve sfenoid sinusun rostral çıkıntısı yukarıdan aşağıya yaklaşık 1,5-2 cm uzunluğunda koterle yakılarak nazal septum kartilajı vomerden ve sfenoid rostrumdan sıyrılarak lateralize edilir. Burada dikkat edilmesi gereken posterior lateral septal arterin sfenopalatin arterden çıkarak orta konkanın inferior sınırının posteromedial köşesinden geçerek nasal septumu beslediğidir. Posterior laeral septal arter hem intraoperatif hem de postoperatif kanama olmaması için iyi kontrol edilmelidir. Bu işlem aspiratör özellikli insule edilmiş koter ile rahatlıkla yapılmaktadır. Bu bölgenin koterize edilmesinde bir diğer önemli nokta orta konkanın ameliyat sonunda BOS sızıntısı halinde sfenoid sinüsün içine devrilmesi planlanıyorsa koterize edilirken konkanın posterior inferolateral bağlantısının yakılmamasıdır. Orta konkanın posterior inferolateral bağlantısı korunursa, konka, anteriordan posteriora doğru nazal makasla kesilerek yumuşak olan korunmuş bağlantısı kullanılarak posteriora yani sfeonoid sinüsün içine doğru pediküllü olarak devrilebilmektedir. Nazal septum sfenoid rostrumdan ve vomerden 1,5-2 cm yukarıdan aşağıaya ayrılıp lateralize edildikten sfenoid kemikten ayrılmış nazal septumun posterioru 1 cm rezeke edilebilir. Karşı taraf ostiumu etrafındaki mukoza da koterize edilerek mukozası diseke edilir ve bu sayede daha geniş bir çalışma kavitesi elde edilebilir. her iki ostium ile sfenoid sinüs ön duvarı tamamen ortaya konur. Mukozanın diseksiyonu ve kaldırılması sırasında mukozayı küçük parçalara ayırıp aspire eden özel cihazlar kullanılabilir. Kerrison ronjur, yüksek devirli dril veya benzeri aletler kullanarak çalışılan taraftaki ostiumdan başlanıp karşı taraftaki ostiuma doğru anterior sfenoidotomi yapılır. Bu işlem sırasında inferolateralde sfenopalatin arterin olduğu ve korunması gerektiği unutulmamalıdır (60) . Vital yapıların hasarının önlenmesi için ostiumun lateral kısmı ve kapatma işlemi sırasında sinüs obliterasyonu için sinüs tabanını oluşturan inferior duvar çıkarılmamalıdır. Sfenoid sinüs septası her zaman orta hatta değildir, dolayısıyla septa anatomisinin önceden bilinmesi orta hat planının kaybedilmemesi açısından önem taşır. (Resim 5 ve 9) Transnazal çalışıldığından endoskopların orta hatta paralel olmadığı da gözönünde bulundurulmalıdır. Bazı olgularda posterior septektomi de gerekebilmektedir. Ancak anterior sfenoidotomi ne kadar geniş yapılırsa sellar aşamada aletlerin manüplasyonu o kadar rahat olmaktadır (Resim 5b, 8, 9).

Resim 9: Anterior sfenoidotomi yapıldıktan sonra içeride sella tabanı görülüyor. Aspiratörün ucu sellanın altında klivusun arka duvarını gösteriyor. Her iki yanda karotid protuberans mevcut. Apiratörün solunda sfenoid sinüsü boydan boya kat eden sinüs içi septumun posteriorda sella tabanına ve klivus posteriouna yapıştığı görülüyor. Her iki yanda karotid protuberans görülüyor.

Sfenoid sinüs içerisindeki septaların sella tabanına rahatlıkla ulaşmaya elvesili alan bırkacak şekilde rezeksiyonu gerekmektedir. Bazen septalar lateralden gelir ve tabanı carotid protuberansa geniş olarak yapışır. Bunların kerrisonr rongeur ile dikkatle küçültülmesi gerekir, çünkü tabanlarının kırılması halinde karotid yaralanmasına neden olabilirler. Sfenoid sinüs içindeki septların tümüyle çıkarılmasına gerek yoktur. sellar tabanın bütünüyle ortaya konulması yeterlidir. Sfenoid sinüs içindeki septalar ameliyat öncesi çekilen koronal ve aksiyal plandaki paranazal sinüs tomografileri iyice incelenerek anatomik yol gösterici yapılarolarak değerlendirilmelidir. Sfenoid ön duvar kaldırıldıktan sonra her iki optik ve karotid kabarıklık, her iki optikokarotid girinti ve sella tabanı belirlenmelidir. (Resim 10) Sfenoid mukoza ortadan yakılıp her iki kenara itilerek korunmalıdır. Bu sayede normal mukozal döşeme ameliyat sonunda sella tabanı rekonstriksüyonundan sonra iyileşebilmektedir. Sfenoid sinüs mukozasının mümkün olduğunca korunmasını ve tümör boşaltıldıktan sonra sella tabanına doğru yayılmasını önerek yayınlar mevcuttur. (33) Anatomik varyasyonlar olduğunda yahut tümörün kitle etkisiyle ya da akromegalilerde yüz anatomisinin bozulması nedeniyle sfenoid sinüs içinde sella tabanını tayin etmek zor olabilir. Navigasyon cihazı da anatomik bölgeyi doğrulamak için kullanılabilir (Resim 10,11 a, b,c). Özellikle tümör ekspansiyonuna bağlı olarak anatomik belirteçlerin kaybolduğu ya da reopere edilecek olgularda navigasyon sistemi daha büyük bir önem kazanır (61) .

Sellar aşamaya geçmeden önce binostril çalışmanın sağlanabilmesi için endoskopun her iki burun deliğinden sfenoid sinüsün içine ilerletilebileceği şekilde her iki burun deliğinin yukarıda anlatılan şekilde hazırlanması gerekmektedir. Biz önce sol burun deliğini kullanarak sfenoid sinüsün her iki ostiumunu bulup sfenoid sinüsün ön yüzünü kerrison rongeurlarla aldıktan sonra sfenoid sinüsün içinde yeterli çalışma alanı olunca diğer burun deliğine girerek diğer orta konkayı da lateralize ederek sfenoid sinüsün içine rahat erişimi sağlıyoruz. Bu aşamada nazal septumun posterior kenarı endoskopun ucunu kirlettiğinden daha geniş çalışma ve aydınlatma alanı sağlamak için nazal septumun posterioundan 0,5 cm kadar geriye doğru ısıran rongeurlar (backbiter) ile rezeksiyon yapıyoruz.

Sellar aşama: Bu aşamada ilk adım sella tabanının önce küçük olarak açılması daha sorna kerrison reongeurlar yardımıyla defektin genişletilmesidir. (Resim 10). Bu alan zaman zaman tümör tarafından zayıflatılmış olduğundan dev adenomlarda hedefe ulaşmak kolay olabilmektedir.

Resim 10: Sella tabanının geniş olarak rezeke edilmesi.

Resim 11b

Resim 11a, b: Sella tabanı bazı olgularda anatomik olarak farklı olabilmektedir. Sella tabanı farklı olan bu olguda navigasyonla yeri belirlendiktan sonra kemik rezeksiyon yapılmıştır.

Resim 11c: İntraoperatif CT-navigasyon yardımıyla önce sfenoid sinüs ön duvarına ulaşılır (üst resimler), ardından sinüs içerisinde ilerleyip sella tabanına ulaşılıp navigasyon ile doğrulanır (alt resimler).

Kemik destrüksiyonunun olmadığı durumlarda ise yüksek devirli dril veya çekiç-keski kullanmak gerekebilir. Endoskopun görsel avantajını kullanılarak, sella tabanı durası da geniş açılıp daha fazla tümör boşaltılabilmesi için ve anatomiye daha hakim olunabilmesi için her iki karotid kabarıklık sınırlarına kadar sella tabanı açıklığı kerrison rongeur yardımıyla genişletilebilir. (Resim 11,12). Sella tabanını geniş açmak özellikle dev adenomlarda faydalı olmaktadır. Ancak biz sella içinde sağda veya solda olduğu preoperatif MRI larda açıkça belli olan mikroadenomlarda navigasyon yardımıyla adenomun sınırları belirlendikten sonra sadece adenomu çıkaracak kadar sella tabanında bir defekt oluşturmayı yeterli buluyoruz. Ameliyat esnasnında sella tabanında oluşturduğumuz açıklık adenomun çıkarılması için yeterli gelmezse defekti ihtiyaca göre genişletmeyi daha minimal invaziv bir yaklaşım olarak değerlendiriyoruz.

Resim 12: Sella tabanı kerrison ile alındıktan sonra içerideki tümör kapsülü dışarı doğru protrüde olur.

Dural insizyondan önce interkavernöz sinüslerin yerleşiminin tespiti açısından dural ponksiyon yapılmasını öneren yayınlar mevcuttur. Dura gerektiği kadar bipolar ile koagüle edilir. Dura bipolar ile koterize edildikten sonra yukarıya ve aşağıya doğru insizyon genişletilerek olabildiğince geniş çalışma alanı sağlanabilir. Tümör bilinen mikroşirürjikal teknik ile endoskopik el aletleri kullanılarak boşaltılır (5) (Resim 13) hipofiz adenomlarının çıkarılmasında Dr. Amin kassam tarafından tanımlanan çift aspiratörle tümör masajı yapılması yöntemi çeşitli genişlik ve eğimlerde tasarlanmış aspiratörlerle tümörün sıvazlanarak içinin boşaltılması sonrası tümörün araknoid planda sınırının bulunmasına ve daha sonra da diseke edilmesi metodudur. Bu metoda göre adenomun çıkarılması için çift aspiratör de kullanılır. Ancak bu metod son derece zaman alıcıdır. Bizim uyguladığımız metod duranın açılmasından sonra öncelikle adenomdan mümkün olduğunda biyopsi alınmasıdır. Yumuşak kıvamlı olan adenomlar beyin pulsasyonu ile birlikte sella durası açılır açılmaz kendilerini bırakırlar. Bu nedenle sella tabanı açılırken ameliyat ekibinin uyarılması ve hızlıca biyopsi alınabilmesi için gerekli pitüiter rongeurun ve biyopsi kabının hazır tutulması gereklidir. Aksi takdirde sfenoid sinüsün içine kanla birlikte boşalan adenom aspiratöre gidebilir ve patoloji için gereken miktarda parça alınamayabilir. Hipofiz adenomlarının hemen hemen yarısı çok yumuşak kıvamnda değildir. . Bu durumda biz ring küret kullanarak kitleyi önce orta kısmından boşaltmayı ve boşalan kısımları da pitüiter rongeur ile alarak patolojik örneklemeyi sağlıyoruz. Mümkün olduğu kadar patoloji için örnek alınmasından sonra aspitrör yardımıyla tümörün kenarlarını boşaltmaya çalışıyoruz. Eğer tümör kolaylıkla aspiratöre gelirse adenomun boşalması rahat olmaktadır. Ancak aspiratöre kolay gelmiyorsa o zaman yardımcı nöroşirürjiyen endoskopu tutarak yol gösterir ve operasyonu yapan nöroşirürjiyen ise sol eline aspiratörü alır sağ eline ise değişmeli olarak ring küreti ve pitüiteri alarak adenomu kenarlardan sıyırıp pitüiterle alır. Bu esnada sağ burun deliğinde yukarıda endoskop aşağıda aspiratör, sol burun deliğinde ise ring küret veya pitüiter bulunur. Ameliyat esnasında sol elin tuttuğu aspiratörün derinliğine nöroşirürjiyenin üç boyutlu algısının adapte olması nedeniyle nöroşirüjiyenin sağ eli hastanın sol burun deliğinde rahatlıkla ve etrafa zarar vermeden rigg küret, pitüiter rongeur, yahut kerrison rongerur gibi aletleri işletebilmektedir. (Resim 14) Sert kıvamlı tümörleri boşaltmada su ile diseksiyon (waterjet dissection) veya ultrasonik aspiratör de kullanılabilir (46) (47). Dev adenomların çıkarılmasında lateralde İCA’lere zarar verememek için dura açılmadan önce ya da dura açıldıktan sonra tümör çıkarılırken doppler ultrasonografi kullanılabilir. (Resim 15)

Resim 13: Adenomun aspiratör tekniğiyle aspiratörle ve ring küretlerle çıkarılması

Resim 14: Ameliyatın nazal safhasında tek nöroşirürjiyen tarafından endoskop ve el aletinin kullanılması. Sol elde endoskop sağ elde aspiratör koter var. Hastanın sol burun deliğinden çalışılıyor.

Resim 15: Doppler ultrasonografi ile ameliyat esnasında dura açıldıktan sonra tümör boşaltılırken lateralde İCA’in pozisyonunun belirlenmesi.

30-45° açılı endoskoplarla rezidü supra ve parasellar alanların kontrolü yapılarak kalıntılar da yine endoskop eşliğinde boşaltılır. Eğer varsa navigasyon, intraoperatif BT veya MR cihazı da kullanılarak bu alanların kontrolü yapılabilir. Böylece şüphede kalınan bölgelerde rezidü tümör olup olmadığı anlaşılabilir.

Ameliyattan önce dikkatle incelendiğinde adenomun hipofizi hangi tarafa doğru lateralize ettiği görülebilmektedir. (Resim 16) Ameliyat esnasında tümör dokusundan hipofiz adenomunu ayırt etmek olguların hemen hemen hepsinde mümkündür. Hipofizin kendisi kırmızı ve ileri derecede vasküler bir yapı olarak ameliyatın sonunda ekspanse olmaktadır. (Resim 16, 17a,b,c ). Ancak bazı dev adenom olgularında hipofiz dokusu ileri derecede gerilerek incelmiş ve araknoide benzer bir zar halinde diafragma sellanın üzerine yayılmış olabilir. Normal hipofiz dokusu görüldüğünde nonfonksiyonel adenomlarda mümkün olduğunca korunmalıdır. Eger adenomun çıkarılması sonrasında hipofizin kendisi küret ile veya aspiratör ile mobilize edilmeye çalışılırsa postoperatif geçici diabetes insipitus olması kuvvetle muhtemeldir. Ancak oluşan diabetes insipitus saatlik idrar takibi ile saptanıp tek doz yarım ya da 1 ampul Minirin yapılması ile kontrol edilmektedir. Cushing hastalığına neden olmuş veya akromegaliye neden olmuş olan hormon aktif adenomlarda ise mikroskobik invazyonların da ortadan kaldırılması için biz hipofizin adenoma komşu ve yapışık olan kısımlarını bipolarla yakarak rezeke ediyoruz.

Ardından, kanama ve BOS kaçağı olmadığından emin olmak için valsalva manevrası yapılır. Büyük adenomlarda tümör orta kısımlarından ve yukarıdan tam olarak çıkarıldığında diafragma sella iyice düşerek sfenoid sinüsün içine doğru protrude olmaktadır. (Resim 18) Bu durumda lateralde karotid oluklarda rezidü tömör kalmaktadır. Bu nedenle stratejik olarak büyük adenomlarda önce sella tabanında inferiordan, sonra sağ ve sol lateral karotid oluklardan adenom iyice boşaltıldıktan sonra yukarıya yönelmeli ve diafragma sellaya yapışık ve komşu olan adenom kısımları ring küretle veya aspiratörle çıkarılmalıdır. Diafragma sella iyice çöküp protrude olduktan sonra içeriye pamuk pedi veya stripler iterek kalan adenomu rezeke etmek son derece zor olmaktadır. Eğer BOS kaçağı olmadıysa diafragma sella ile mücadele edilmesi genellikle difaragma sellada delinmelere ve BOS kaçağına neden olmaktadır. Bu durumda eğer adenom nonfonksiyonel ise ve adenomun %90’ı çıkarıldı ise yani optik yolların güvenliği için yeterli dekompresyon yapıldı ise kapatmaya geçilebilir. (Resim 20, 21, 22, 27, 28)

Resim 16: Akromegali hastasında GH salgılayan hipofiz adenomunun sagital ve koronal MR görüntüleri. Hipofizin kendisinin kontraslı MRI görüntülerinde yoğun kontrast tutarak sella içinde posterosuperiora deplase olduğu görülmektedir. Tümörün endoskopik endonazal eksizyonu, tümör sfenoid sinüs içine protrüde olup koyu kırmızı renkli olarak aspiratörün ucunda görülmekte.

Resim 17 a: Sellayı destrükte edip sfenoid sinüse doğru ilerlemiş hipofiz adenomu navigasyon eşliğinde endoskopik yolla çıkarılması. İntraoperatif görüntüde sfenoid sinüs içerisinde tümör dokusunun görülmesi. Navigasyon ile tümör dokusu doğrulanmıştır.

Resim 17b: Sfenoid sinüse uzanmış olan tümör dokusu çıkartıldıktan sonra sella içine girilip hipofiz adenomu boşaltılmaktadır. Sella içindeki tümör dokusu yine navigasyon ile doğrulanmaktadır.

Resim 17c: Navigasyon (sol sütun) ve intraoperatif MR (sağ sütun) sistemi yardımıyla tümörün basamak-basamak çıkarılması görülmektedir.

Resim 18: Dev adenom çıkarılırken diafragma sella protrude olmuştur. Diafragma sellnın üzerine yapışık incelmiş halde hipofiz bezi görülmektedir. Eğri aspiratörle diafragme sella ile karotis arasıdaki intrasellar karotid olukta yerleşmiş olan adenom parçaları &cced