Hydrocephalus

http://norosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_944.pdf

Hydrocephalus is the excessive swelling of the brain's normally fluid-filled cavities.

The inside of our skull and spinal cord are filled with a pure fluid called cerebrospinal fluid.

Endoscopic treatment of hydrocephalus

Production of Cerebrospinal Fluid

Cerebrospinal fluid is formed by filtering blood throughout the brain and spinal cord.

Cerebrospinal fluid (CSF) is formed within the ventricles by the filtration of water from the blood through a special filtering system called the choroid plexus. As long as blood flow continues, approximately 0.3 ml of CSF is formed every minute, regardless of whether there is CSF present, insufficient, or excessive. In a 70 kg adult, approximately 500 ml of cerebrospinal fluid is produced daily, and the previously formed fluid is reabsorbed back into the blood through special, pressure-dependent channels called arachnoid villi.

In total, there is 150 ml of cerebrospinal fluid (CSF) in the brain at any given time. This means that CSF cleans and renews itself three times a day. Looking at it more closely, approximately 18-20 ml of CSF is produced per hour. CSF production is not dependent on internal pressure. It doesn't calculate how much CSF is inside, nor does it know how high the pressure is. As long as blood pressure is high, water is filtered from the blood and flows into the brain as cerebrospinal fluid. It also needs to be reabsorbed at the same rate. However, if there is a problem with reabsorption, the amount of CSF gradually increases.

Because the area covered by the meninges (the membranes that surround the brain) is enclosed by the skull and bones, it has no ability to stretch in adults. If we think of it as a closed cauldron, the pressure inside the skull gradually increases.

Intracranial pressure is considered to be 7-15 cm/water in a person comfortably lying on their side. If it exceeds 18 cm/water, CSF pressure is considered elevated. CSF pressure increases with straining and decreases with deep breathing.

Shunt surgery

Shunt surgery is the most common surgical procedure performed worldwide for the treatment of hydrocephalus.

The most common surgery is the ventriculoperitoneal shunt procedure. I explained how shunt surgery is performed, who is a candidate for shunt placement, and what families, parents, and relatives with children or adults who have had a shunt placed need to know in the video above.

If the shunt is working, you should check if it's functioning correctly by occasionally pressing the shunt's pump.

ENDOSKOPİK HİDROSEFALİ AMELİYATI NASIL YAPILIR?

Endoskopik üçüncü ventrikülostomi (ETV) : Endoskopik hidrosefali ameliyatına beyin cerrahisinde 3. veentrikülostomi diyoruz. Çünkü beynin boşluklarından olan 3. ventrikül ismini verdiğimiz alanın tabanında bulunan incelmiş olan bölgeye bir delik açtığımız için bu ismi veriyoruz. Yukarıdaki videolarımda endoskopik hidrosefali tedavisini nasıl yaptığımı gösterdim. Aşağıda ise daha teknik bilgileri okuyabilirsiniz.

Hidrosefaliyi şant takmadan tedavi etmek istediğimizde endoskopik üçüncü ventrikülostomi yapabiliriz. Üçüncü ventrikülostomi beynin su yolları arasında kısayol açma tekniğidir.

http://norosirurji.dergisi.org/pdf/pdf_TND_944.pdf linkini tıklayarak 2014 yılında yayınladığım üçüncü ventrikülostomi tekniği ve endoskopik olarak beyin tümörlerin tedavileri ile ilgili yazımı okuyabilirsiniz.

Üçüncü ventrikülostomi hidrosefali tedavisinde uygun hastalarda çok etkili ve çok başarılı bir tedavi tekniğidir. Şant pahalı bir üründür ve takıldığı zaman ömür boyu beyinde kalması gerekir. Çok takılan şant geri nadiren çıkarılabilir. Oysa üçüncü ventrikülostomide beyine dışarıdan bir materyal takılmaz. Üçüncü ventrikülostomi yapılırken beyin içinde varsa kanama artıkları temizlenebilir. Üçüncü ventrikülostominin şanta karşı birçok avantajı vardır.

Hidrosefali Nedir?

Hidrosefali beyin omurilik sıvısı (BOS) dolanım yollarında tıkanıklığa ya da BOS yapımı veya emilimi arasındaki dengenin bozulmasına bağlı olarak gelişen ventriküllerdeki genişleme ve artmış kafa içi basınç artışı ile seyreden klinik bir tablodur.

Non komünike yani obstrüktif tip: Ventriküllerden BOS tahliye yollarında tıkanıklık vardır; genellikle akuaduktus serebri tıkalıdır.

Kommünike hidrosefali: BOS üretimi artmıştır ya da BOS absorbsiyon mekanizmalarında bozukluk vardır. Örnek olarak post menenjit hidrosefali, subaraknoid kanama (SAK) sonrası hidrosefali ve normal basınçlı hidrosefali sayılabilir.

20 yüzyılın sonlarına doğru fiberoptik endoskopların teknolojik olarak gelişmesiyle birlikte ETV yani üçüncü ventrikülostomi, hidrosefali tedavisinde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.

Cerrahi Teknik

Genel anestezi altında hasta supin pozisyonda boyun 20 derece fleksiyona getirilerek baş bebeklerde ve çocuklarda simit yastık üzerine flasterle, yetişkinlerde çivili başlık ile tespit edilir. Eğer nöronavigasyon sistemleri kullanılacaksa, baş tespit edildikten sonra navigasyona tanımlama işlemleri yapılır. Giriş için genellikle sağ hemisfer tercih edilir. Orta hattın 3 cm laterali ve koronal sütürün 1 cm önüne burr hole açacak şekilde cilt insizyonu planlanır. Gerekli steril örtme işleminin ardından cilt insizyonu yapılır ve bir adet burr hole hazırlanır. Dura bipolar ile koterize edilerek açılır. Korteks hazırlanır. Ardından endoskop bağlantıları yapılarak hazırlanır. Ekran bağlantısı yapılır. Renk denge ayarı yapılır. Endoskop foramen Monro hedef alınarak korteksden geçirilerek ilerletilir. Önce lateral ventrikülün gövdesine girilir ve lateral ventriküle girer girmez koroid pleksüs, talamostriat ven, septal ven ve foramen Monro ile karşılaşılır. Foramen Monro’nun anterior duvarını oluşturan fornikslere zarar veremeden dikkatli bir biçimde endoskopi ilerletilir ve üçüncü ventriküle girilir. Üçüncü ventriküle girer girmez, karşıda intertalamik adezyonun hemen önünde mamiller cisimler dikkati çeker. Mamiller cisimleri arasında önde tuber cinerium bulunur. Birçok olguda tüber sineriumun altında baziller arterin röflesi ve pulsasyonu belir- gin bir biçimde görülebilir. Tüber sineriumun önünde pembe kırmızı renkte infindubular reses görülür. ETV tüber sineriumun delinmesi ve genişletilmesi işlemidir. Bu aşamada dorsum sellanın arkasına basiller arterin ise önüne gelecek şekilde tüber sinerium künt bir alet ile fenestre edilir. Fenestrasyonu takiben balon katater ilerletilir ve prepontin sistern içinde şişirilerek araknoid membranlar diseke edilir. Balon olarak genellikle 3F Fogarty katater veya 2 balonlu katater kullanılabilir. %80 olguda başarı için bu işlem yeterlidir. %20 olguda ise kalın Lillequist araknoid membranı nedeniyle geçiş sağlanamadığı için başarı sağlanamaz. Bu durumda endoskop tüber sineriumdan yapılan fenestrasyon yeterli genişlikte ise buradan ilerletilerek prepontin sisternlerdeki aranoid membranlar açılabilir

ÜÇÜNCÜ VENTRİKÜLOSTOMİ KOMPLİKASYONLARI yani üçüncü ventrikülostomi yapılınca oluşabilecek olan tehlikeli ve istenmeyen durumlar:

üçüncü ventrikülostomi’ye bağlı komplikasyon oranı %6-20 arasında bildirilmiştir. En sık görülen komplikasyon kanama olmasıdır. Kanama ventrikül içindeki ependimal damarların ya da koroid pleksüsün yaralanması nedeniyle olur. Baziller damar kanaması ise nadir görülür. Damar yaralanmasına bağlı beynin kanlanmasında bozulma olabilir bu durum beyinde inme dediğimiz felç ya da benzeri durumlara neden olabilir. kalbin çalışmasının bozulması, kalbin atımında ileri derecede yavaşlama, vücudun su ve tuz dengesinde bozulma, beyin ile beyin zarı arasında kanama, bayılma diğer adıyla sara hastalığı gibi istenmeyen hastalılar görülebilir. Oldukça nadir olarak göz dibinde kanama ya da yara yerinde enfeksiyon da görülebilir.

ETV’de mortalite yani ölüm oranı %0-10 arasında bildirilmiş olsa da geniş serilerde bu oran %1’in altındadır. Muhtemel ölümün en olası nedeni beynin ana damarlarından olan baziller damarın yırtılarak kanamasıdır.

Üçüncü ventrikülostomide açılan su yolu ameliyattan sonra ileri bir tarihte tekrar tıkanarak yine hidrosefali gelişmesi görülebilir hatta tıkanmaya bağlı ani ölüm bile olabilir. Ventriküloperitonel şant da aynı şekilde tıkanabilir ve yeniden hidrosefal olabilir.

Komplikasyonlarla ilgili yazdıklarım olası en kötü duruma ait senaryoları içeren kitabi bilgilerdir. Benim ameliyat serimde baziller damar kanaması ya da herhangi bir ventrikül içi kanamaya bağlı ölüm olmadı. Üçüncü ventrikülostomi yaptığım hastalarım arasında 1 yaşın altıda olan birkaç hastamda yapmış olduğum üçüncü ventrikülostomi yeterli fonksiyon göstermedi ya da tekrar yara yeri kendisini tamir ettiği için tıkanma oldu. Bu hastalarımı genellikle daha sonraki ameliyatlarında ventriküloperitoneal şant takarak tedavi ettim.