MENENJİOM
Beyin tümörü ameliyatları arasında en sık yapılanlarıdan biri menenjiom yani meningioma ameliyatıdır. Çünkü tüm beyin beyin tümörlerinin %36,4 ü menenjiomlardan oluşur.
Menenjiomlar genel olarak iyi huylu olmakla beraber menenjiomların %10'u kötü huyludur.
Menenjiom tanısı konan hastaların tanı konduktan sonra 5 yıl yaşama oranları %91,3 olarak bulunmuştur.
Menenjiomlar kadınlarda daha sık görülür. Kadın erkek oranı 1.8'e 1'dir. Yani hemen hemen kadınlarda erkeklerden 2 kat daha sık görülür. Bir diğer ifadeyle 2 kadın hastaya karşılık bir erkek hastada menenjiom görürüz.
Kimler menenjiom için risk altındadır: Işın tedavisi gören hastalar, özellikle lösemi nedeniyle ışın tedavisi gören çocuklar, Nörofibromatozis tip 1 ve Nörofibromatozis tip 2 hastaları ve kadınlar doğal olarak risk altındadır. Ayrıca 60 yaşın üzerindeki her 100 kişiden 3'ünde menenjioma bulunduğu ve ortalama tanı yaşı 65 olduğu için 65 yaş üzerindeki herkes risk altındadır.
Tüm menenjiomların%1,5'u çocukluk yaşında yada adolesan yaş grubunda görülür. Çocukluk çağı menenjiomları ortalama 10-20 yaş arasında görülür.
Menenjiomalar beyindeki ve kafatasındaki yerleşim yerine göre ya da patolojik incelemelerine göre ayrı ayrı sınıflandırılırlar.
Meningiomalar beynin her yerinde ortaya çıkabilirler. Kafatasının üst ortasında toplardamarlar bölgesinde kafatasının yan tarafında, kafatabanında, kafatabanındaki kemik kanatlarda, kafatasının içinde beynin içinde veya herhangi bir yerinde ya da kemiklerin tam içinde yerleşmiş olabilirler. Menenjiomun kafatasında nerede bulunduğunun çok önemi vardır. her yerleşim yerinin kendisine göre riskleri vardır.
Ameliyatla çıkarılan menenjiom tekrarlar mı? Bu soruyu cevaplamak için en az beş soruya cevap vermemiz lazım.
1- Menenjiomun grade'i nedir?,
2- Menenjiomun alt tipi nedir?
3- Menejiomun patolojik incelemesinde büyüme hızını gösteren proliferasyon indeksi kaç olarak bulunmuştur?
4- Menenjioma beyne invazyon yapmış mıdır yani beyin içine yer yer girmiş midir yoksa beyni sadece dışarıdan mı itmiştir?
5- Menejiom kemiklerin içine girmiş midir? Menenjiom çıkarılırken tamamı çıkarılmış mıdır? Menenjiomla birlikte menenjiomun temas ettiği beyin zarı ve tümörün içine gidiği kemikler de menenjiomla beraber çıkarılmış mıdır?
Bu sorulara cevap verebilirsek menenjiomun tekrar edip etmeyeceğini tahmin edebiliriz.
Grade deyince menenjiomlar ile ilgili dünya sağlık örgütünün bir sınıflamasından bahsediyoruz. Buna göre WHO 1, WHO2 ve WHO3 diye üç grade var. WHO grade 1 de olanlar en sık görülenler ve genellikle tekrarlama eğilimi az olan ve yavaş büyüyen tümörler olarak kabul edebiliriz. WHO 2 daha sıkıntılı tümörlerdir. Ama patolojik olarak meninjiomların en kötüleri WHO 3 olanlardır.
WHO 1 olanlar: Meningotelial, fibröz, transizyonel, psommomatöz, anjiomatöz, mikrokistik, sekretuar, lemfoplazmosittten zengin ve metaplastik tiplerdir. WHO 2 olanlar, chordoid, clear cell ve atipik olanlardır. WHO 3 olanlar ise papiller, rhabdoid ve anaplastik alt tipleridir.
Menenjiom beynin dış yan yüzeyinde yani konveksite bölgesinde ortaya çıkarlarsa beyni dışarıdan içeri doğru iterler. Dura dediğimiz beyin zarında yapışırlar ve ayırt edilemeyecek şekilde zedelerler. Tümör hücreleri beyin zarının içinde yerleşerek içinde ilerlemeye başlarlar. Bu nedenle tümörün tekrar etmemesi için mümkün olduğu kadar beyin zarıyla birlikte çıkarılmaları hatta bazen üzerindeki kemikle birlikte çıkarılmaları da gerekir. Bu hastamda tümör beyin zarıyla birlikte çıkarıldı. Kafatası kemiğinin de bir kısmı çıkarıldı.
Meningiomlar yerleştikleri yere göre semptom veriler. Bazıları beynin kolumuzu ve bacaklarımızı hareket ettirmemizi sağlayan motor korteks dediğimiz hareket kontrol yerlerine yerleşirler. Bazıları denge merkezine bazıları ise beyinden çıkan sinirleri etkileyecek ya da içine alacak şekilde yerleşirler. Bunların birçoğuna yönelik örnek olguların görüntülerini paylaşacağım.
Meninigomalar kendiliğinden kemikleşebilir yani kalsifiye olabilirler. Kendiliğinden kemikleşen yani kalsifiye olan meniningiomaların büyümeyeceği düşünülür ancak böyle değildir. Ortasından kalsifiye olan meningiomalar etrafından yoğun damarlanmaya sahip olabilir ve büyüyebilirler. Hastanın meningiomu kalsifiye ise ve hasta ameliyat olmayı kabul etmiyorsa, tümörün büyüme hızını görmek için mutlaka aralıklı olarak 6 ayda ya da yılda bir MR ile kontrol etmek gerekir.
Meningiomaların birçoğu beyin içine girmez, beyni dışarıdan iter. Çıkarıldıktan sonra yerleşmiş olduğu beyin bölgesinde yıllar içinde kendine oluşturmuş olduğu tümör yatağı görülür. Tümör tam olarak çıkarılabilir ve beyinde bir zedelenme olmaz. Tümörün dış yüzü ile yerleştiği yatağın damarlarının birbirlerine ne kadar çok benzer.
Menenjiomaların bir kısmı ise beyin içine invazyon gösterirler. Bu durumda tümör çıkarılınca beyin de zarar görür.
MENENJİOMLARIN DAVRANIŞ BİÇİMLERİ:
Menenjiomların 15 ayrı isimli alt tipi vardır. Menenjiomları iyi huylu, huyu belirsiz ya da kötü huylu olarak üç ayrı grupta inceleyebiliriz. Menenjiomların patolojisini aşağıda okuyabilirsiniz:
İYİ HUYLU MENENJİOMLAR Who Grade 1 Menenjiomlar:
Meningotelyal menenjiom
Fibröz menenjiom
Transizyonel menenjiom
Psammomatöz Menenjiom
Anjiomatöz menenjiom
Mikrokistik menenjiom
Sekretuar menejiom
Lenfoplazmadan zengin menenjiom
Metaplastik menenjiom
Menenjiomlar genel olarak sinir sisteminin herhangi bir yerinde bulunan Araknoid hücrelerden köken alarak yavaş yavaş büyürler. Menenjiomlara ekstra aksiyel tümörler diyoruz yani menenjiomlar beyin içindeki hücrelerden kaynaklanmaz beyni saran araknoid zarlardan kaynaklanır ve beyni iterek büyürler. Menenjiomlar bir noktadan köken aldıklarında büyümek için damara ihtiyaç duyarlar kendilerine en yakın beyin zarı olan duradan damar alırlar ve zamanla bu damarlar giderek tümörle birlikte bir ağacın kök saldığı gibi duraya kök salar ve duranın altındaki kemikte bozulmaya incelmeye neden olurlar. Kafatası kemiğinin iki tabakası vardır. Bu iki tabakanın arasında ise çocukluk çağında kan yapıcı hücreler bulunur. Menenjiomlar kemiğin içine menenjiom hücrelerini göndererek kemikten kanlanmak için sondaj yaparlar. Bu nedenle kemiğin içinden etrafa yayılmaya çalışırlar. Büyürken duranın içine ve beyne doğru büyürler. Yapıları beyinden farklı olduğu için bir dış kılıfları vardır. Önlerine sert bir engel çıkmadıkça yuvarlak olarak büyümeye çalışırlar büyürken de komşu beyin ve sinirleri iterek ezerler. Bir süre sonra da iterek ezdikleri beynin de çok iyi kanlandığını fark ederler ve uç kısımların kan ihtiyacını gidermek için ittikleri beyinle ittifak yapıp beyinden kan damarları alırlar. Bunlar mikroskop altında incelenince içlerinde beyin hücreleri görülmez. Beyinden damar alırlar ama beyinle aralarında bir sınır olduğu için içlerinde beyin hücreleri olmaz. İyi huylu olan WHO grade 1 menenjiomların davranışı böyledir. Zaman içinde ağrı yapıncaya kadar ya da başka bir sebepten teşhis edilinceye kadar benzetme yapacak olursak önce bir mercimek boyutundan sonra bilye, pinpon topu ve portakal büyüklüğüne erişebilirler. Ki67 indeksleri %1’in altındadır (ortalama %0,7). Ameliyatla çıkartıldıktan sonra nüks etme ihtimalleri yaklaşık %10 kadardır.
DAVRANIŞI BELİRSİZ OLAN MENENJİOMLAR - BORDERLINE MENENJİOMLAR
Kordoid menejiom
Clear hücreli menenjiom
Atipik menejiom
Bu menejiomların hücreleri inclenince birbirinden farklı büyüklüklükte hücreler ile karşılaşılır. Her hücresi bir diğerine benzemez. Büyüklü küçüklüdür. Hücreler arasıdan hızlı büyümeden dolayı beslenemeyip ölenler olduğu için boşluk yani nekroz alanları vardır. Hücrelerden bölünmeye hazırlananların sayısının iyi huylu tümörlere göre daha fazla olduğu görülür. Bu nedenle bu menenjiomların sınırda saldırgan tümörler olduğu düşünülür. Ki 67 indeksleri %2 civarındadır. Ameliyatla çıkartıldıktan sonra nüks etme ihtimalleri %30 civarındadır.
KÖTÜ HUYLU MENENJİOMLAR
Papiller menenjiom
Anaplastik menenjiom
Rhabdoid menenjiom
Bu menenjiomlar malign yani kötü huylu olarak kabul edilirler. Bu menejiomlar mikroskop altında incelenince bir çoğunun bölünerek büyümeye çalıştığı görülür. Menenjiom hücreleri arasıda beyin hücreleri görülür. Çok hızlı büyüdükleri için beynin dış zarını da delip hızla beynin içine girip beyinden kan damarları alıp beslenmeye çalışırlar. Amliyatla tam olarak çıkarıldıktan sonra bile komşu dokularda kalan hücrelerinden hızla tekrar büyürler. Metastaz yapıp beynin ya da omuriliğin başka yerlerinde de ortaya çıkarlar. Malign menenjiomların ki67 indeksleri ortalama %11 civarındadır. Ameliyatla çıkartıldıktan sonra nüks etme ihtimalleri %50’dir.
Giant meningioma surgery
Left Parietal convexity meningioma:
A 62-year-old female patient. In this case, the tumor had grown to a diameter of 5 cm. Very large tumors not only push against the brain but also interact with it, causing vascular exchange and swelling (edema) of the brain tissue. Therefore, their surgery is quite difficult. Furthermore, those located especially on the left side can affect the speech and comprehension centers, creating serious problems after surgery. To prevent potential problems, it is necessary to monitor the patient's brain functions during surgery using neuromonitoring or motor cortex simulation. This case is a very risky meningioma located on the left side of the brain, which we can describe as giant. I showed how I examined this tumor before surgery, the image of the brain's folds, and how I performed motor cortex simulation with a neural stimulator. I completely removed the tumor. The patient did not experience any loss of function, i.e., neurological deficit.
Calcified meningioma surgery
Calcified meningioma
Here I am showing a case of a meningioma located on the left side of the brain, affecting the patient's right arm and leg, causing difficulty walking and headaches. The patient is a 67-year-old woman. Her symptoms resolved after surgery. There was no nerve damage during the operation. The patient is currently monitored with an MRI once a year. Since the pathology report came back as 'Psammomatous meningioma WHO Grade 1', no additional treatment such as radiation therapy was needed after surgery. Although the tumor appears completely calcified on the CT scan, it has a soft tumor layer on top. This tumor layer has excellent blood supply and vascularization.
Clinoid meningioma surgery
Petrous Apex Meningioma Surgery
Corner Meningioma surgery
Tuberculum sella meningioma
Tuberculum sella meningiomas are meningiomas that grow from the area called the planum, just anterior to the pituitary gland, and put pressure first on the olfactory nerves and then posteriorly on the pituitary gland.
Meningiomas of the tuberculum sella are easy to differentiate from pituitary adenomas. If you have experience with the dural tail sign, the contrast enhancement pattern of meningiomas, and how the pituitary gland is displaced, you can easily distinguish between the two tumors.
Tuberculum sella meningiomas are usually firm and adherent to the optic nerves and an important blood vessel in the brain called the anterior communicating artery.
This area can be accessed by opening the skull from the side of the head, above the eyebrow, or through the nose. Pterional craniotomy, which involves opening the skull from the side, is the most classic method described by Yaşargil. However, these meningiomas can also be removed by making an incision above the right eyebrow, creating a smaller skull opening and minimizing contact with the brain tissue. Finally, endoscopically, these meningiomas can be removed with almost no contact with the brain, by inserting a camera through the nose. In the endoscopic method, we first visualize the tumor and begin removing it. In the microsurgical method, when we open the skull and approach, we first visualize the brain and then enter the space between the meningioma and the brain. In the microsurgical method, we are in constant contact with the brain throughout the operation. In the endoscopic method, after the tumor is largely removed, the brain is visualized in the final stage, and contact with the brain is minimized. When we remove these meningiomas by entering through the nose using endoscopic techniques, we are actually performing a more effective surgery compared to removing them by entering through the skull or over the eyebrow, but it is a more technical and risky procedure due to reasons such as cerebrospinal fluid leakage, difficulty in wound healing, and the difficulty of performing surgery through the nose. I decide how the surgery should be performed based on the size of the tumor, the location and direction of its spread. I operate on these meningiomas using all three methods. I decide which method is suitable for which patient after reviewing the patient's MRIs and CT scans. Sometimes, due to the patient's preference, it is necessary to use a more difficult surgical method. For example, if some patients do not want a visible scar on their eyebrows or skull for cosmetic reasons, it is possible to choose endoscopic surgery through the nose, even though it is technically more difficult. I believe it is necessary to make a decision after examining and discussing it with the patient.